Refus de soins : le combat en justice de Laura, amputée

Amputée des 4 membres, Laura doit être greffée des avant-bras aux Etats-Unis en l'absence de solution en France. Si l'opération est un succès, elle doit se battre pour obtenir une prise en charge par l'Assurance maladie. Elle en appelle à la justice.

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DERNIERE MINUTE DU 10 MARS 2023
10 mars 2023. Le verdict est tombé, suite à l'audience du 5 janvier 2023 qui avait été mise en délibéré ! Et ce n'est pas une bonne nouvelle pour Laura Nataf. La Cour d'appel de Paris n'a pas suivi la décision motivée du juge de 1ère instance qui avait annulé le refus de prise en charge de la jeune femme et condamné l'Assurance maladie à participer au paiement de la facture de l'hôpital Penn Medicine de plus de 650 000 euros. En appel, la cour a en effet infirmé le jugement initial en toutes ses dispositions. La mention « Avis défavorable du médecin conseil » a suffi à remplir la condition pour que l'Assurance maladie écarte une prise en charge de soins, selon le jugement. « Or ce document, soit disant la meilleure preuve de la partie adverse, n'a jamais été produit dans le dossier depuis trois ans, se désespère Maître Sellam-Benisty, son avocate. Et pour cause puisqu'il n'a jamais existé. »


« Très curieusement, et alors que de toute évidence les juges d'appel, comme le premier juge, prennent en considération les sept arguments de ma cliente qui attestent que la France était dans l'impossibilité de lui offrir cette double greffe salutaire, l'arrêt se borne donc à mettre en avant le pouvoir discrétionnaire de l'administration, liant ainsi les mains des juges », déplore Maître Sellam-Benisty. Selon, elle, « cet arrêt paraît aller à contre-courant de la Loi du 13 décembre 2021 qui, après le cas de Laura Nataf, qualifié de 'fiasco' par le monde de la médecine, a prévu désormais que, dans des circonstances exceptionnelles, les soins doivent être pris en charge lorsque la France est incapable de proposer une solution équivalente mais surtout que cette décision doit intervenir après l'avis d'un collège d'experts médicaux devant motiver leur décision... » « La seule satisfaction de Laura Nataf reste que les 104 pièces qu'elle a réunies étaient probantes. Mais peut-être ne sommes-nous pas encore parvenus à une réelle indépendance de la justice et de l'Etat ? », conclut l'avocate.

Suite à ce jugement, Laura Nataf envisagerait de se pourvoir en cassation.


DERNIERE MINUTE DU 12 DECEMBRE 2022
L'Assurance maladie sera à nouveau devant la Cour d'Appel de Paris, le 5 janvier 2023 à 13h30 pour répondre à Laura Nataf, amputée des 4 membres à l'âge de 19 ans, suite à une septicémie à l'hôpital Cochin, de sa décision de refus de prise en charge du 10 février 2016 , de sa double greffe de mains et d'avant-bras, pratiquée avec succès à l'Hopital Penn Medicine à Philadelphie en août 2016. L'organisme social n'a rien réglé et a fait appel le 17 août 2021. « L'Arret de la Cour d'Appel de Paris est tres attendu et nourrit un espoir en cas de refus de soins pour les assurés sociaux français en attente de dons d'organes ou de dons de tissus vascularisés en Europe et hors de la CEE », précise son cabinet d'avocat.

ARTICLE INITIAL DU 22 JUIN 2022
En 2007, Laura Nataf a 19 ans. Passionnée de cuisine, elle effectue, dans le cadre de ses études dans la prestigieuse Ecole hôtelière suisse, un stage de six mois en Espagne. Mais, victime d'un choc septique, elle est placée en coma artificiel et rapatriée en France. Elle se réveille trois semaines plus tard, amputée de ses deux avant-bras (sous les coudes) et de ses deux jambes (sous les genoux). Pour les tâches de la vie quotidienne, Laura est désormais assistée d'une personne aidante mais elle supporte de moins en moins cette dépendance, le regard des autres, et ses mains lui manquent terriblement...

Une greffe impossible en France ?

Jusqu'au jour où elle voit un reportage sur les greffes. Elle contacte alors le Pr Lantieri, qui dirige le service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique de l'Hôpital européen Georges Pompidou, à Paris. Ensemble, ils entament des démarches administratives pour qu'elle puisse bénéficier d'une double greffe des avant-bras et des mains, autorisée par l'Agence régionale de santé (ARS) en novembre 2012. L'espoir naît, enfin ! A cette époque, en France, en 2013, une autorisation exceptionnelle de greffes est accordée ponctuellement, pour une durée de cinq ans par l'ARS à l'AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Il s'agit d'un financement annuel, qui doit être renouvelé chaque année. La jeune patiente, est inscrite, en février 2013, sur la Liste nationale d'attente de greffe (LNA). Malheureusement, cette autorisation exceptionnelle n'est pas reconduite en 2014. De plus, Laura est radiée sans raison objective de cette liste.

La solution américaine ?

Confronté à l'impasse française, le Pr Lantieri est contraint de se tourner vers ses homologues américains, dont le Pr Scott Levin, qui officie au sein de l'Hôpital Penn medicine de Philadelphie et accepte de relever ce défi. Laura est opérée en août 2016, une greffe couronnée de succès après dix-huit heures d'intervention. Happy end ? Pas vraiment. La jeune femme doit alors livrer plusieurs batailles. Tout d'abord une longue rééducation puis la prise d'une trentaine de médicaments antirejet chaque jour... Mais le combat est aussi financier.

Une facture en attente

Un an plus tard, Laura reçoit en effet une facture de l'hôpital Penn medicine. Le choc : 1,1 million de dollars. En février 2016, quelques mois avant son opération, Laura a mal été informée du refus de prise en charge par l'Assurance maladie ; de toute façon, le processus est déjà bien engagé et ses médecins lui ont expliqué que, parce qu'il s'agissait d'une prouesse scientifique, elle n'aurait rien à payer. Et pourtant... A l'époque, le Pr Lantieri a porté le dossier d'une autre patiente, Priscilla, également amputée des quatre membres à la suite d'un avortement raté, elle aussi radiée de la LNA, qui a obtenu une réponse favorable, écrite et motivée du médecin conseil du RSI (Sécurité sociale des indépendants). Mais, pour Laura, c'est un refus « laconique » de la CPAM de Paris. Démunie, elle sollicite alors maître Valérie Sellam-Benisty pour la sortir de ce cauchemar. L'avocate s'appuie sur le fait que la réponse de la CPAM n'a pas respecté le cadre légal, « sans l'avis écrit du médecin conseil de l'organisme pourtant obligatoire, non recommandée avec AR, non signée, dépourvue des mentions obligatoires (délais et voies de recours) ». Elle apporte par ailleurs la preuve que « en août 2016, la France était dans l'incapacité de proposer à Laura une telle opération, faute de protocole, faute de cadre juridique, de subventions votées, de donneurs et alors même que toutes les autorisations d'inscription sur la liste nationale d'attente de greffe sont suspendues dès le 4 février 2016 ». Il y a, selon l'avocate, une courte période de « vide juridique ».

Un long parcours juridique

Laura décide alors d'engager la responsabilité de la CPAM de Paris en saisissant d'abord la Commission de recours amiable de la Sécurité sociale (CRA) le 28 mars 2018. Pas de réponse. Elle s'adresse ensuite au Tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) le 30 avril afin de demander l'annulation de la décision de refus. Sans effet. Le 12 juillet 2021, à la suite d'une procédure judiciaire de plus de quatre ans, le Tribunal judiciaire de Paris annule le refus de prise en charge des soins à l'étranger et condamne la CPAM à verser à Laura 660 000 euros -au titre d'une partie seulement des soins, excluant les frais de pharmacie et de chambre particulière-. Mais l'organisme conteste la décision et fait appel le 17 août. « A compter de cette date, l'Assurance maladie va chercher à gagner du temps et laisser traîner ce dossier. Elle ne rédige pas de conclusions, ne communique pas ses pièces », déplore maître Sellam-Benisty. Cette dernière affûte alors son système de défense et réunit une vingtaine de pièces nouvelles en cause d'appel pour contrer les arguments de la partie adverse. Elle y dénonce, aussi, un « préjudice moral aggravé », réclamant 60 000 euros à titre de dommages et intérêts. L'avocate demande également que soient prises en compte les sommes exclues lors du premier jugement. Tout d'abord celles relatives à la pharmacie (200 000 dollars), indispensable pour éviter le rejet. Mais aussi les frais de chambre particulière et de pension (166 000 dollars), arguant que « 33 jours à l'hôpital, en soins intensifs, ne constituent pas une durée excessive ni un luxe pour une telle opération » et que « comme pour tout patient en affection longue durée (ALD), ils sont pris en charge à 100 % ».

La nouvelle audience, ouverte au public, doit se tenir le 23 juin 2022 à 13h30 devant le pôle 6 – 13ème chambre de la Cour d'appel de Paris. Le délibéré sera rendu dans les semaines suivantes. « La Sécurité sociale a abandonné Laura Nataf à son sort, de manière injuste et arbitraire ! », conclut maître Sellam-Benisty, espérant que « à l'issue de ce procès », la jeune femme « pourra enfin tourner la page de cet épisode douloureux et songer enfin à son avenir ». Toutes deux entendent également « redonner espoir aux assurés sociaux victimes d'injustice, pour résister notamment à des refus de prise en charge intempestifs de l'Assurance maladie ».

Greffe, des progrès depuis...

A la suite de cette affaire, la France s'est mise en peine de sécuriser la situation des patients en attente de greffe. Le Pr Dubernard, qui a réalisé la première greffe au monde d'une main en 1998, avait qualifié l'affaire Nataf de « fiasco pour la France ». Le gouvernement a alors élaboré un Plan greffe 2017-2021 à l'objectif ambitieux, tandis qu'un amendement voté dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 adoptait de nouvelles dispositions pour créer un cadre juridique et financier ad hoc. Si un nouveau plan greffe 2022-2026 prévoit d'intensifier la pratique des prélèvements sur donneurs vivants, il ne peut évidemment pas s'appliquer aux greffes d'avant-bras...

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