Actes médicaux lourds moins remboursés : réactions !

L'annonce de l'augmentation de la participation forfaitaire sur les actes médicaux de 120 euros et plus déclenche la réaction de certaines mutuelles et associations. Des patients restent néanmoins exonérés. Dans quelles conditions ?

8 janvier 2019 • Par

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6 euros de moins remboursés à partir du 1er janvier pour certains actes médicaux coûteux ! En effet, la « participation forfaitaire » de l'assuré passera de 18 à 24 euros, selon un décret paru le 28 décembre 2018 au Journal officiel. Il revient alors au patient de régler directement cette participation forfaitaire au professionnel de santé. Selon le contrat souscrit, certaines mutuelles peuvent la prendre en charge. Des exonérations sont néanmoins prévues… Explications.

Les actes concernés

La participation forfaitaire de 24 euros s'applique :

  • Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes. Exemple : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros.
  • Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Exemples : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) à 205 euros ou l'appendicectomie par célioscopie (avec anesthésie) à 284,09 euros.
  • Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Des cas particuliers

  • Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leurs tarifs et/ou leurs coefficients peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros.
  • Lorsque plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 24 euros ne s'applique qu'une seule fois.
  • En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsqu'un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 24 euros ne s'applique qu'une seule fois, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation.

Qui en est exonéré ?

Certains actes et frais ne sont pas concernés et restent pris en charge à 100 %. Il s'agit, notamment ; des IRM, scanner ou scintigraphie mais également de transport d'urgence en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, de frais de transport entre deux établissements ou, en cas d'hospitalisation à domicile, entre l'établissement et le domicile et enfin de frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif.

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) sont également pris en charge dans le cadre de ces dispositifs. Cela peut concerner, notamment, certains titulaires de l'Allocation adulte handicapé (article en lien ci-dessous). D'autres patients en sont exonérés (en détail dans le lien ci-dessous sur le site ameli.fr), notamment les personnes prises en charge à 100 % dans le cadre d'une ALD (affection longue durée), les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une rente AT-MP (accident du travail-maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants-droit) mais aussi les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement…

Retrait demandé

Le coût de cette nouvelle est estimé à 40 millions d'euros par an, d'après les organismes complémentaires santé qui ont dénoncé une mesure « injuste » pouvant entraîner une augmentation des cotisations pour compenser ces prises en charge par les mutuelles. De son côté, la FNATH (Fédération des accidentés du travail) réagit à cette décision publiée, selon elle, « dans la plus grande discrétion » durant la « trêve des confiseurs », en déplorant un « manque flagrant de cohérence dans la politique d'accès aux soins des malades et des assurés sociaux ». Elle reproche au gouvernement d'annoncer d'un côté la fin du reste à charge pour le dentaire, les lunettes et l'auditif et, de l'autre, de continuer à multiplier les franchises médicales et d'augmenter la participation des assurés au paiement de leurs dépenses de santé. Elle demande le retrait de ce décret. A défaut, « elle appelle toutes les associations de malades concernées ou de lutte contre la précarité à saisir le Conseil d'Etat pour en obtenir l'annulation ». Pour rappel, cette association avait, avec France Assos Santé, déposé un recours devant le Conseil d'Etat pour obtenir l'annulation de l'arrêté du 21 décembre 2017 qui a augmenté, depuis le 1er janvier 2018, le forfait journalier hospitalier (FJH) de 18 € à 20 € (15 € pour la psychiatrie).

De nouveaux remboursements

Dans ce contexte polémique, le décret crée néanmoins de nouveaux remboursements à 100%, notamment pour les examens de santé obligatoires des enfants de moins de 6 ans et pour les honoraires perçus par les pharmaciens sur les « médicaments particulièrement coûteux et irremplaçables ». A partir du 1er juin 2019, la consultation « de prévention des cancers du sein et du col de l'utérus » pour les femmes de 25 ans sera, elle aussi, intégralement remboursée.

© nikomsolftwaer/Fotolia

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"Tous droits de reproduction et de représentation réservés.© Handicap.fr.Toutes les informations reproduites sur cette page sont protégées par des droits de propriété intellectuelle détenus par Handicap.fr. Par conséquent, aucune de ces informations ne peut être reproduite, sans accord. Cet article a été rédigé par Emmanuelle Dal'Secco, journaliste Handicap.fr"

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