Sept morts en un an et demi. Au pôle de psychiatrie du Groupe hospitalier Sud Île-de-France (GHSIF) à Melun, en Seine-et-Marne, le constat est glaçant. Dans des recommandations publiées le 24 mars 2026, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) évoque une « mortalité anormalement élevée » entre janvier 2024 et l'été 2025.
Plusieurs décès sont survenus dans des contextes d'isolement ou de contention, sans surveillance adaptée ni traçabilité fiable. « La prise en charge somatique a longtemps été défaillante », pointe l'autorité indépendante, qui précise : « Cinq (des sept patients décédés, ndlr), âgés de 34 à 60 ans, étaient hospitalisés en soins sans consentement et aucun de ces décès ne fait suite à un suicide ». Par exemple, l'analyse interne d'un des décès met en évidence des prescriptions médicales non respectées, notamment pour les anticoagulants, une contention mise en place sans décision écrite ni traçabilité, et même des erreurs de dossier avec des informations médicales appartenant à un autre patient. Absence de suivi médical régulier, prescriptions non respectées, alertes ignorées… Des manquements « répétés aux obligations prévues par le code de la santé publique », selon le CGLPL, parfois déjà signalés en 2022, et corrigés trop tardivement.
Mineurs hospitalisés avec des adultes : une pratique illégale
Autre dérive majeure : la prise en charge des enfants. Faute d'unité pédopsychiatrique adaptée en Seine-et-Marne, des mineurs continuent d'être hospitalisés dans des services pour adultes. Une situation qualifiée de « violente » par certains soignants eux-mêmes. Pire, des adolescents en soins libres sont placés à l'isolement, parfois sans décision médicale formalisée ni traçabilité. « Ces pratiques constituent des atteintes graves aux droits fondamentaux des enfants », alerte le CGLPL, qui rappelle que l'isolement des mineurs devrait être proscrit.
Isolement et contention : un cadre légal bafoué
Au cœur du rapport : un non-respect structurel du droit. L'isolement et la contention, censés être des mesures de dernier recours, sont ici utilisés de manière abusive. Motifs inadaptés (« risque de fugue »), décisions prises par des praticiens non qualifiés, registres incomplets voire inexploitable… Le contrôle des pratiques devient impossible. Le nombre même de chambres d'isolement interroge : jusqu'à 14 espaces pour 88 lits, un ratio « rarement observé » en France. Certaines sont utilisées comme de simples chambres, en contradiction totale avec la loi. « Les patients sont susceptibles d'être soumis à des mesures de privation de liberté arbitraires », prévient le CGLPL.
Une crise systémique de la psychiatrie publique
Ces révélations interviennent dans un contexte déjà explosif. Quelques semaines plus tôt, quatre unités de pédopsychiatrie de la Fondation Vallée (Pédopsychiatrie : quatre services suspendus en Île-de-France) ont vu leur activité suspendue en urgence, là encore pour des dysfonctionnements majeurs. Manque de moyens, pénurie de personnel, saturation des services : les signaux d'alerte se multiplient.
Dans ce paysage fragilisé, un risque demeure : faire porter la responsabilité aux seuls soignants. Or beaucoup dénoncent une « maltraitance institutionnelle » dont ils sont aussi victimes. Sous-effectif chronique, conditions de travail dégradées, injonctions contradictoires… « On nous demande de faire toujours plus, avec toujours moins », résume un professionnel. Le rapport du CGLPL rappelle ainsi une réalité souvent oubliée : ces dérives ne relèvent pas seulement d'erreurs individuelles, mais d'un système à bout de souffle. Et pose une question centrale : combien de temps encore la psychiatrie publique pourra-t-elle tenir sans réforme en profondeur ?
©Image générée par IA / Canva
0
1
