« N'as-tu jamais pensé à te faire opérer ? » Lasse des sarcasmes permanents à son égard, Sonia, 32 ans, a fini par opter pour une chirurgie de l'obésité. « C'était un espoir énorme, raconte-t-elle. Je me disais que j'allais retrouver une vie normale. » L'opération, la pose d'un bypass gastrique – intervention consistant à réduire le volume de l'estomac et à modifier le circuit alimentaire pour limiter l'absorption des calories - se déroule sans complication majeure. Les premiers jours, la douleur est intense mais attendue. « On m'avait prévenue que c'était un phénomène post-opératoire classique qui ne durerait pas. »
Puis la douleur reste
Sauf que, chez elle, la douleur ne disparaît pas. « Très vite, j'ai ressenti des brûlures atroces dans l'abdomen, comme des décharges. Manger devenait douloureux, bouger aussi. Je ne dormais plus. » Les semaines passent, puis les mois. Sonia ne reconnaît plus son corps. Certes, elle a perdu du poids sur la balance... mais gagné en échange… le poids d'une douleur permanente. Aujourd'hui encore, la jeune femme adapte son quotidien. « Je fais attention à tout. Les trajets, les repas, même les vêtements. Ce n'est pas la vie que j'avais imaginée. » Ce témoignage rappelle qu'un geste chirurgical n'est jamais anodin, et qu'une opération porteuse d'espoir peut parfois s'accompagner de douleurs persistantes aux conséquences profondes sur la qualité de vie.
Une douleur loin d'être exceptionnelle
Chaque année en France, près de 7 millions d'interventions chirurgicales sont réalisées, d'après les rapports annuels de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) et de l'ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation). Et contrairement à ce que l'on pourrait penser, la douleur après l'opération reste très fréquente. Selon des données présentées par l'Académie nationale de chirurgie, 80 % des patients ressentent une douleur post-opératoire. Parmi eux, 88 % décrivent des douleurs modérées à sévères, tandis que moins d'un patient sur deux estime être correctement soulagé. « La douleur peut suivre différentes trajectoires, allant d'une résolution rapide à une persistance susceptible d'évoluer vers une douleur chronique », explique le Dr Anne-Laure Constant, anesthésiste-réanimatrice à l'Hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris. Parfois, elle dépasse le temps normal de cicatrisation. Elle devient alors chronique. Elle peut même prendre une forme neuropathique. En clair, le système nerveux continue à envoyer des signaux douloureux sans raison apparente. Brûlures, décharges électriques, hypersensibilité... Ces symptômes peuvent devenir très invalidants. De plus, certaines interventions exposent davantage. Ainsi, plus de 10 % des patients opérés d'une prothèse de hanche souffrent encore un an après, et plus de 30 % après certaines chirurgies thoraciques.
Avant l'opération, un moment décisif
Pour les spécialistes, le risque ne commence pas après l'opération, mais bien avant. « Comprendre les trajectoires douloureuses est aujourd'hui un élément clé », souligne le Dr Anne-Laure Constant. De fait, tous les patients n'arrivent pas au bloc opératoire dans le même état. Certains vivent déjà avec des douleurs chroniques, une fatigue importante, une mobilité réduite ou une anxiété marquée. Dans ces conditions, l'intervention peut améliorer la situation ou au contraire accentuer une fragilité existante. D'où l'importance d'une préparation globale, qui passe dès la première rencontre par un consentement éclairé du patient, pensé comme un véritable temps d'échange sur les bénéfices attendus et les risques, notamment douloureux. Des dispositifs d'éducation thérapeutique sont également mis en place dans certaines équipes hospitalières.
La RAAC, ou l'art de mieux récupérer
Initialement développée dans les années 1990 au Danemark, la récupération améliorée après chirurgie (RAAC) change progressivement la donne. Elle consiste à préparer le patient en amont et à structurer son parcours de soins pour favoriser une récupération rapide et de qualité. Les programmes de RAAC sont généralement mis en avant sur les sites des hôpitaux et cliniques dans leurs pages « chirurgie » ou « parcours patient ». Marie-Dominique, 73 ans, en a bénéficié lors de la pose de sa prothèse du genou. « On m'a expliqué chaque étape. Je savais quoi faire, quoi surveiller. Je ne me suis jamais sentie perdue face à la douleur », témoigne-t-elle. Dans le cadre de cette prise en charge, les patients peuvent par exemple apprendre à utiliser des béquilles avant une opération de la hanche ou du genou afin d'anticiper le retour à la mobilité. Cette approche repose sur plusieurs leviers, notamment une meilleure information, l'optimisation de l'état physique (sevrage tabagique, activité physique adaptée, alimentation équilibrée, ...), l'anticipation du retour à domicile et la mobilisation précoce. Elle permet de réduire les complications et de favoriser un retour plus rapide à l'autonomie. Elle agit aussi sur un facteur souvent sous-estimé, l'anxiété.
Une approche globale de la douleur
La douleur ne se résume pas à une lésion physique. « Sa physiopathologie complexe, impliquant des mécanismes biologiques, psychologiques et sociaux, justifie une approche intégrative », rappelle le Dr Anne-Laure Constant. Plus précisément, c'est le principe de la prise en charge dite multimodale qui consiste à associer médicaments, rééducation, activité physique et accompagnement psychologique. Dans certains cas, une évaluation psychiatrique est proposée avant l'intervention. Prenons l'exemple de la chirurgie bariatrique. Dans cette enveloppe corporelle qui désormais bâille comme un vêtement trop ample, l'esprit peut aussi perdre ses repères. En 2015, une étude publiée dans le JAMA Surgery a révélé que les personnes obèses ayant subi une chirurgie bariatrique pour perdre du poids avaient 50 % plus de risques de faire une tentative de suicide qu'avant l'intervention. « Les avancées en neurosciences ont montré que douleur physique et souffrance psychique partagent des réseaux neuronaux communs », indique le Dr Mathilde Sennhauser, psychiatre à Paris. Ces interactions soulignent l'importance de prendre en compte les facteurs psychologiques dans l'évaluation des patients douloureux chroniques, en particulier lorsque des traitements invasifs tels que la neurostimulation médullaire sont envisagés.
La Neuromodulation pour agir directement sur les nerfs
Lorsque la douleur persiste, de nouvelles solutions se développent. La neuromodulation consiste à agir directement sur les circuits nerveux responsables de la douleur. La forme la plus simple est le TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation), un dispositif qui envoie de faibles impulsions électriques à travers la peau que l'on utilise par exemple dans le traitement de la douleur liée à l'endométriose. « Il permet de moduler l'activité des fibres nerveuses impliquées dans la transmission du signal douloureux », explique le Dr Sandrine Soriot-Thomas, médecin généraliste au CHU d'Amiens. Pour les douleurs les plus résistantes, des techniques plus avancées existent. Ainsi, la neurostimulation médullaire – qui est une stimulation de la moelle épinière - , consiste à implanter des électrodes capables de modifier la transmission des messages douloureux. « Elle peut entraîner une réduction significative de la douleur et améliorer la qualité de vie », observe le Dr Marc Lévêque, neurochirurgien, spécialiste de la douleur, à l'hôpital Clairval à Marseille. Plus récente, la stimulation du ganglion dorsal permet un ciblage encore plus précis. « Cette technique permet de moduler de façon fine les douleurs localisées, notamment après chirurgie », explique le Dr Marc Zanello, neurochirurgien à l'Hôpital Sainte-Anne à Paris. Elle est aujourd'hui considérée comme particulièrement prometteuse pour certaines douleurs post-opératoires, telles celles générées par les chirurgies herniaires, thoraciques, orthopédiques ou encore les amputations.
Vers une réduction des risques de dépendance
Au-delà du confort du patient, ces nouvelles stratégies de prise en charge visent un enjeu de santé publique majeur : la lutte contre la surmédication. En traitant la douleur de manière plus ciblée et précoce, les équipes médicales limitent le recours massif et prolongé aux antalgiques puissants. Cette approche réduit drastiquement l'exposition aux traitements opioïdes en post-opératoire, minimisant ainsi les risques d'accoutumance et de dépendance qui peuvent survenir lorsque la douleur s'installe et que la réponse médicamenteuse devient l'unique recours.
Douleur post-opératoire : un risque encore sous-estimé
Reste une question centrale : les patients sont-ils réellement suffisamment informés ? Certes, le consentement est dit « éclairé », mais le risque de douleur chronique demeure encore, dans bien des cas, peu abordé. Moins par omission que par difficulté à l'anticiper et à en parler. Or informer, c'est déjà prévenir. Signaler une douleur préexistante, exprimer ses inquiétudes, se préparer aux suites opératoires sont autant d'éléments qui peuvent infléchir le parcours. Après l'intervention, une douleur qui persiste ne doit pas être minimisée. Des consultations spécialisées existent et permettent, lorsqu'elles sont sollicitées à temps, d'intervenir précocement. Car la douleur chronique ne se limite pas à une gêne prolongée. Elle peut s'accompagner d'une fatigue durable, d'une perte d'autonomie, parfois d'un repli progressif. Pour les spécialistes, l'enjeu est d'éviter cette évolution délétère, sans pour autant inquiéter inutilement. Mieux préparer, mieux écouter, mieux prendre en charge... C'est dans cet équilibre que la chirurgie peut vraiment réparer, sans laisser la douleur s'ancrer.
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